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発達障害

e0027033_2155477.jpg発達障害とは、様々な要因によって、生まれ持って脳に障害を持ち、行動に偏りがあったり、苦手なことがあったりし、問題や生きづらさを抱えている障害である。
今のところ生物学的な治療法はなく、療育の対象とされている。
2013年に改定されたDSM-5においては自閉スペクトラム症、ADHD(注意欠如・多動症)、LD(限局性学習症)の3タイプに分けることができるが、これらは独立したものではなく、それぞれが重複して症状が発覚する場合もある。

自閉スペクトラム症とは、これまで広汎性発達障害と言われていたもので、自閉症・高機能自閉症・アスペルガー症の明確な分類が難しいことから、症状の重篤度をスペクトラム(連続体)として診断する前提で一つにまとめられたものである。
具体的な症状には社会相互性の障害、言語コミュニケーションの障害、想像性の障害などがある。
社会相互性の障害は、母親が指さした方に興味を示さないとか、興味を持ったものを指さして母親の同意を求めるなどの態度がみられないといった「共同注意」が成り立たないことや、危険な場所に差し掛かった時に母親が危ないといった表情を見せても理解できず「社会的参照」が成り立たないことなど、発達的二者関係の不成立が挙げられる。
言語コミュニケーションの障害は、「これは何ですか?」と言う問いに「これは何ですか?」とオウム返しするなど、会話によるコミュニケーションが成り立たない障害を指す。
想像性の障害は、具体的事象については理解ができるが、抽象的概念についての理解が難しいことをさし、いわゆる「心の理論」における誤信念課題に答えられない状態を意味し、後の集団生活において、共感・冗談・比喩などの点で問題が生じる可能性が高い。

ADHD(注意欠如・多動症)は読んで字のごとく集中力、注意力が散漫で、じっとしていられないのが特徴で、考えるよりも先に体が動いてしまう衝動性もある。またそれぞれの症状が個別に現れる場合もあり、すべてが当てはまるわけではない。
この症状は対人関係能力に障害を持ち、同じ動作の行動をとったり、こだわりが強かったり、興味を持つものが偏っているというような症状があり、とりわけ学校など集団生活において、「不注意」を怠け者とか、「多動性」をしつけが悪いとか、「衝動性」をわがままとか解釈されがちで、親の教育のせいにされることから発覚する場合も少なくない。

LD(限局性学習症)とは、これまで学習障害と言われていたのもで、全般的な知的発達の遅れはなく、「書く」、「読む」、「計算する」、「聞く」、「推論する」など、能力の中で特定のものや複数が出来ない障害であり、症状が軽いと気づくのが遅れる場合がある。

いずれの症状にしても、脳の器質的な理由が考えられ、親の養育が原因ではない。むしろ、社会全体が発達障害を理解することは、個性にあった教育や支援をすることが重要であり、安易なラベリングに終わってしまっては、後の人生において子供の自己評価を低減させ、うつ病や反社会性といった二次被害をもたらすだろう。

現在のところ、脳の器質的因子が言われているが、その発症原因は特定されておらず、社会病理学的な観点からも研究されなければ、根本的な解決には至らないだろう。
例えば、コンビニ弁当などの添加物だらけといった化学物質の食物や、生活の都市化に関わる職場のストレスとコミュニティの崩壊が夫婦関係に起因する問題など、一見関係がないように思われる社会構造が関わっていることは推察される。
また以前、精神遅滞と呼ばれていた知的能力障害においても、知能検査のIQが年々高くなる傾向を周知しなければ、知育偏重の連鎖に拍車がかかるだけで、個性を無視した早期からの習い事やお受験の片棒を担ぎ続ける教育の歪みから脱却できない。
実際、発達障害とは対照的な、養育者の虐待やネグレクト(育児放棄)による愛着障害も問題となっているが、症状として合併する部分が少なくない。愛着障害は養育者による早期に成立する安心感と信頼感に基づいた絆による愛情欲求の充足不足であるとされるが、発達障害とは気付かず、思い通りに育たない子供に対して虐待やネグレクトをしてしまうケースもあるだろう。
また、境界性パーソナリティ障害などの人格障害とされる事象においても、発達障害である可能性が否定できず、アセスメントにおいても支援においても、生物・心理・社会モデルなど多角的な観点から配慮されるべきである。
また近年、早期発見・早期支援により社会適応していく事例も出てきており、18か月児検診や3歳児検診でも発達検査が実施されているため、周知の徹底が望まれる。

以下、「特別支援教育」に基づく2004年に定められた発達障害者支援法の第一章総則(目的)第一条である。
 この法律は、発達障害者の心理機能の適正な発達及び円滑な社会生活の促進のために発達障害の症状の発現後できるだけ早期に発達支援を行うことが特に重要であることにかんがみ、発達障害を早期に発見し、発達支援を行うことに関する国及び地方公共団体の責務を明らかにするとともに、学校教育における発達障害者への支援、発達障害者の就労の支援、発達障害者支援センターの指定等について定めることにより、発達障害者の自立及び社会参加に資するようその生活全般にわたる支援を図り、もってその福祉の増進に寄与することを目的とする。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/05011301.htm
by jun_hara | 2015-08-13 21:56 | 情報

一人でいられる能力


「一人でいられる能力」はウィニコットが「情緒発達の精神分析理論」で提唱した概念であり、高度に知的加工の加えられた現象である。
そこには多くの貢献的な要因が潜んでおり、情緒的成熟と密接に関連している。一人でいられる能力の基礎は、誰かと一緒にいてしかも一人でいる体験である。このようにして弱い自我機構をもった幼児は自我の支持をたよりにして一人でいることになる。
自我の関係化の枠組のなかでイド関係がおこると未熟な自我をだめにするよりむしろ強化する働きをもつ。次第に、自我を支える環境はとり入れられ、個人の人格のなかに組み込まれる。そこで本当に一人でいられる能力ができあがる。
この概念は現代の日本の教育環境においては、もっと流布されるべき概念である。
具体的には、いじめや引きこもりが社会問題になって孤立することが問題視されがちであるが、子供の頃に孤立する体験は決して負の側面だけではない。
むしろそういった経験をする時期においては「どう生きるかを考える重要な能力の発達要素」として捉えた方が良い場合が多いと思うのである。
ここでは孤立を勧めているわけではなく、人生にはいずれそういった時期が訪れる時があり、それに直面する経験は早いに越したことはないという意味であり、また、この経験をする時には、親に限らず他者の見守りが必須として前提にある。
一般的には「人はひとりでは生きて行けない」「友達は多い方がいい」という前提が支配的であったが、個人の内省はひとりの時間において成熟する。この時期を経ずに自立した大人同士の関係性が成立することは難しい。男女関係においても、性行為の後に一人の時間を楽しめないというのはどこかしら、この疑いをもったほうがいいと考えれば解りやすいだろう。
ただ「真の孤立無援」についてはどうだろうか。
「一人でいられる能力」は乳幼児期に成立する能力であるが、その後の児童期、青年期を経て、成人期に至るまでは理解できる。この能力の前提には「離れていても大切な人は存在する」という認知が前提にあるからだ。
しかし、中年期に多い離婚や老年期における配偶者との死別においてまで「一人でいられる能力」は適応できるのだろうか。
少子高齢化と都市化によるコミュニティ崩壊が圧倒的な速度で進む中、孤立世帯の急増は避けられない。
近年の中高年男性の自殺率の高さは物理的にも心理的にも「真の孤立無援」になったことが引き金であることが多いと思われる。ここでの不思議は、この理由による自殺者が女性ではないことである。
日本の平均寿命は1990年が女性81.90歳,男性75.92歳で2014年が女性96.83歳,男性80.50歳であり、ほぼ15歳差が続いている。要するに高齢者の一人世帯は圧倒的に女性が多いのである。
ここで重要なのは「一人世帯=孤立世帯ではない」ということである。要するにレジリエンスの因子として、「I HAVE(他者との信頼関係を築き、ネットワークを広げる力)」を掲げられるが、この点においても女性の方が男性よりも圧倒的に強い。
逆にこの仮説が成り立てば、男性のほうが「一人世帯=孤立世帯」になりやすいと言える。
もしこれを予防するとするならば、「男子たるもの」といった時代錯誤の信念を修正し、孤立による「うつ」の偏見を軽減していかなければならないはずである。
中年期以降、日ごろから仕事以外家族以外の「深くてあとくされのない関係」があってもいいといった常識が成り立つよう、社会意識が変わっていくべきだと思うのである。
少なくとも「深くてあとくされのない関係」を酒場のママだと思ってはいけない。
酒場で甘えられるのは「うつ」になっていないからであって、もし「真の孤立無援」になって、そんな場所に頼ったら、取り返しのつかない状況になるか、店を追い出されるのがオチである。要するに夜の世界には快楽や癒しはあっても、倫理規定や心の危機に対する専門性はない。
つまるところ、今後の臨床心理士が食っていく領域として、男性の一人世帯等における「金を払って人には言えない話を聴いてもらえるシステム」として機能することが求められると思うのだが、はたしてどれくらい現実味のある話なのだろうか。
by jun_hara | 2015-08-07 07:07 | 独り言

DSM-5

e0027033_2150717.jpgアメリカ精神医学会(APA)が作成したDSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:精神障害の統計・診断マニュアル)が世界共通の精神障害(精神疾患)診断基準として広まり始めたのは、1980年のDSM-Ⅲからである。
それまでの精神医学の分類では病因論に主眼が置かれており、その根拠となる理論は共通化されていなかった。
そのため同じ統合失調症でも別の医師から観れば双極性障害であったりと、診断が一貫しておらず、勿論、介入技法も統一されたものではなかった。
そこで学派を超えて、各精神障害の症状や特徴を列挙した一覧表を作成して、その症状や特徴のうち○○個以上が当てはまっていればその精神障害だと診断すること(症候論及び多神論的診断)ができるという、誰もが使えるように工夫された『マニュアル診断』として完成したのがDSM-Ⅲである。
またDSM-Ⅲからは診断基準として
第Ⅰ軸……精神疾患
第Ⅱ軸……精神遅滞(知的障害)とパーソナリティ障害(人格障害)
第Ⅲ軸……身体疾患
第Ⅳ軸……環境的問題(心理社会的問題)
第Ⅴ軸……機能の全体的な適応評価(GAF:Global Assessment of Functioning)
と言った5つの軸からなる診断を基準として設けた。これを多軸診断と言う。
DSM-Ⅲの登場により診断の統一基準ができたことで、世界共通の診断が可能になったことと同時に、あくまでも統計学に基づくマニュアルであり、その後の研究と知見によって改定されることを目的とされたものなので、1994年にはDSM-Ⅳに改定され、2000年にはDSM-Ⅳ-TRに改定されている。
しばらく改定がなされていない中、2013年にDSM-5に改定され2014年に日本語版も登場したのであるが、精神疾患分類名以外で大きな改定となったのは、「多軸診断の廃止」と「多元的(ディメンション)診断の採用」である。
DSM-Ⅲ以来取り入れられていた多軸診断は精神疾患の因子として第Ⅳ軸など心理社会的ストレスなどが尊重されたものであったが、実際の臨床現場においては第Ⅰ軸の精神疾患基準しか用いられていないという現状があり、廃止されたという経緯がある。
多元的診断というのは、自閉症スペクトラムに代表される各疾患単位や各パーソナリティ障害のスペクトラム(連続体)を想定して、各種の精神疾患・パーソナリティ障害・発達障害の重症度(レベル)を『パーセント表示(%表示)』で表そうというものである。
この症状や不適応の重症度のレベルをパーセントで表現しようとするアイデアは、古くから認知療法や論理療法の『自己評価方法(気分が最高の時を100%、最悪の時を0%にするなど)』として採用されていたものでもある。
しかし、自閉症スペクトラムへの統合においてアスペルガー障害の分類をなくしてしまったことで、これまでの知見の蓄積が生かせなくなることや、正常と異常の明確な分類がなくなることで、診断があいまいになり、自己治癒力のある人までも精神疾患に振り分けてしまう危険性などが指摘されており、DSM-5の批判は少なくない。
DSM-5への改定においてこれだけ期間があいたのは、脳科学、神経科学、遺伝子科学の飛躍的な発展に伴い、症状に対する科学的解明が期待されたからであったが、あくまでも統計学の領域を出ないマニュアルとしては統一的見解を出すことに難しさがあったのではないかという意見がある。
と言うのも、DSMに研究や知見が採用されると言う事は、医学者や製薬業界にとっては莫大な利益をもたらすからで、事実、DSMの制作委員会へはかなりの売り込みや政治的な圧力があったと言われている。
by jun_hara | 2015-08-01 21:50 | 情報